Analytický tým SOSaD se průběžně věnuje šetření mimořádných událostí Drážní inspekcí a závěrečným zprávám včetně přijatých doporučení. Dne 10. 3. 2022 v 9.55 hodin se v Praze na Černém Mostě u Odbočky Skály čelně srazil vlak Nex 60204 převážející osobní automobily, který projel vjezdové návěstidlo v poloze Stůj, s vlakem Mn 85012. V důsledku nehody došlo k vykolejení vlaku Nex 60204 a zranění jednoho ze strojvedoucích.
Po více než 2 letech se Drážní inspekce 11. 4. 2024 dobrala ke kurióznímu doporučení Drážnímu úřadu zajistit, aby všechny vozidlové radiostanice používané na dráze železniční, kategorie celostátní a regionální, odesílaly konfirmační kód 1612, a bylo tak možné efektivně a prokazatelně provádět ověření úspěšnosti nouzových volání v síti GSM-R v rámci kontrolní činnosti.
V kontextu se srážkou vlaků to zní až neuvěřitelně. Průběh šetření i ohledání místa mimořádné události vypovídají o zásadních nedostatcích a v závěrečné zprávě toho hodně chybí. DI_Skaly_220310.pdf
Připomínky analytického týmu SOSaD k závěrečné zprávě ke srážce vlaků v Odbočce Skály:
Bod 2.3 Není zřejmé, jaká konkrétní omezení negativně ovlivnila šetření MU. Prokázat, zda radiostanice HDV 123.028-3 přijala povel G-STOP, by mělo být naprostou samozřejmostí šetření, tj. bez ohledu na to, že strojvedoucí sdělili, že neslyšeli automatickou hlášku „POZOR, POZOR, všechny vlaky na příjmu STOP, STOP!“.
Bod 3.1.3, na str. 13 je uvedeno, že vlak Nex 60204 měl délku 312 m; to samé je uvedeno v bodě 3.1.7 na str. 18. Z tabulky na str. 15 ale vyplývá, že délka vlaku Nex 60204 byla 277 m. Rozdílné délky vlaku Nex 60204 (35 m!) nejsou vysvětleny; vysvětleny nejsou ani km hodnoty staničení v závorce (v tabulce na str. 15), které na sebe nenavazují.
Bod 3.1.3, na str. 16 se uvádí, že viditelnost návěsti návěstidla 1L Odbočky Skály byla v délce min. 200 m a dle vyhlášky č. 173/1995 Sb. byla stanovena 175 m pro traťovou rychlost 90 km.h-1. To ale není pravda, resp. vyhláška č. 173/1995 Sb. je chybně interpretována. Vyhláška č. 173/1995 Sb. v ustanovení § 7 odst. 1 stanovuje viditelnost návěsti návěstidla z vedoucího drážního vozidla jedoucího nejvyšší dovolenou rychlostí alespoň po dobu 12 s, což při rychlosti 90 km.h-1 znamená alespoň 300 m. Na 7 s, resp. v daném případě 175 m, je možno dobu viditelnosti snížit v případech stanovených v písm. a) – e) daného ustanovení. Standardem, tedy co je stanoveno, je dle vyhlášky 12 s, resp. 300 m při rychlosti 90 km.h-1.
Bod 3.1.3, na str. 16 se uvádí, že viditelnost návěsti návěstidla 2L Odbočky Černý Most neodpovídala min. hodnotě dle § 7 odst. 1 písm. a) vyhlášky č. 173/1995 Sb. (stanoveno 175 m pro traťovou rychlost 90 km.h-1) a že návěstidlo zakrýval štít předvěsti Př2S a viditelnost snižovaly nové prvky trakčního vedení, stožáry, brány lana a kotevní prvky. Dále se uvádí, že provozovatel dráhy deklaroval a dokumentoval odstranění závady. K tomu, co stanovuje vyhláška č. 173/1995 Sb., viz předchozí. Není zřejmé, jak bylo ověřeno tvrzení provozovatele dráhy o údajném odstranění závady.
Bod 3.1.3, na str. 16 se uvádí, že porucha zabezpečovacího zařízení znemožnila vlaku Nex 60204 další jízdu ze žst. Praha-Horní Počernice před začátkem ranní špičky osobní dopravy. Tvrzení není v závěrečné zprávě nijak prokázáno, není uveden žádný rozbor celkové dopravní situace; nejsou uvedeny ani jízdní řády obou vlaků, resp. odůvodnění přednosti vlaku Mn 85012 před vlakem Nex 60204.
Bod 3.1.7, na str. 19 nejsou v rozboru dat HDV 123.028-3 uvedeny časy např. u počátku účinku provozního brzdění a počátku účinku rychločinného brzdění. Není zřejmé, proč časy nejsou uvedeny.
Bod 3.1.7, na str. 20 nejsou v rozboru dat HDV 742.204-1 uvedeny časy např. u počátku účinku rychločinného brzdění. Není zřejmé, proč časy nejsou uvedeny.
Bod 3.1.7, na str. 20 a 21 je uvedeno, že byl z důvodu ověření hlukových podmínek na zúčastněném HDV 123.028-3 dne 27. 6. 2022 proveden ověřovací pokus na stanovišti jiného HDV stejné řady. Cílem bylo zjištění, jaký byl vliv hluku na stanovišti na slyšitelnost automatické hlasové hlášky v reproduktoru radiostanice; zvuk radiostanice byl zesílen na nejvyšší možnou úroveň; zvuková hladina byla posuzována jednak subjektivně sluchem (bezprostředně v místě i následně prohlídkou videozáznamů) a také mobilním telefonem s volně dostupnou aplikací na měření hlasitosti zvuku (resp. hluku) v decibelech; ověřovací pokus se mj. uskutečnil za jízdy vlaku Praha-Libeň – Praha-Radotín. Není zřejmé, proč ověřovací pokus byl proveden až s odstupem více než 3,5 měsíců. Není zřejmé, jaká úroveň hlasitosti radiostanice byla v době vzniku MU. Není zřejmé, jaká je garance přesnosti aplikace na měření hlasitosti zvuku. Není zřejmé, proč nebyl ověřovací pokus proveden za identických podmínek jako u MU, zejména pokud jde o místo.
V bodě 3.1.9 je uveden souhrn podaných vysvětlení zaměstnanců provozovatele dráhy a dopravce, který obsahuje jen tzv. zápisy se zaměstnanci, které byly sepsány zástupcem zaměstnavatele, byť za přítomnosti DI. Není zřejmé, proč dotčení zaměstnanci nepodávali vysvětlení přímo DI, což by mělo být standardem bezpečnostního šetření. Stěží pak mohl např. strojvedoucí vlaku Nex 60204 reagovat na otázku, zdali mu vyhovuje stávající rozpis směn, jinak, než že nebude odpovídat (str. 23). Pokud by DI uskutečnila s dotčenými zaměstnanci podání vysvětlení, nemohly by vzniknout nejasnosti v odpovědích zaměstnanců a DI je nemusela v závěrečné zprávě dotvářet svými domněnkami „zřejmě myšleno“ (str. 27, 28). Není zřejmé, proč vysvětlení (vyjádření) pro DI nepodávali výrobci radiostanic a notifikovaná osoba (Výzkumný ústav železniční), když na radiostanice se DI ve zprávě zaměřuje, a dokonce je u těchto subjektů tvrzeno porušení předpisů.
Bod 3.1.9, na str. 30 je uveden snímek z videozáznamu, zdroj: youtube.com. Není zřejmé, proč není uveden záznam přímo od provozovatele kamery.
Bod 4.1.1, na str. 33 je uveden čl. 272 předpisu SŽDC D1 se zdůrazněním slova „ihned“ a jeho výkladem. Následně je uvedeno, že považuje DI prodlevu 11 s od indikace rozřezu výhybky č. 1XA do vyslání nouzového signálu za hraniční; nelze však jednoznačně konstatovat, že by si výpravčí svou povinnost nesplnil. Dále na str. 34 se uvádí, že zaměstnanci mají i další pracovní povinnosti, případně fyziologické potřeby, které mohou ovlivnit zpozorování mimořádné situace, její vyhodnocení a reakci na ni. A že v daném případě je třeba vzít v úvahu, že MU se stala v místě probíhající rekonstrukce, kdy zabezpečovací zařízení bylo provizorní, resp. jeho uspořádání dočasné. Není zřejmé, zda článek 272 předpisu SŽDC D1 je, či není v pořádku – závěr chybí. Není zcela zřejmé, zda reakční doba výpravčího 11 s je v pořádku, či není, resp. co přesně znamená „hraniční“. Ve zprávě není objasněno, jaké další pracovní povinnosti v daném případě musel výpravčí řešit, resp. zda a jaké měl v daný čas fyziologické potřeby. Není zřejmé, v jakém směru je třeba vzít v úvahu provizorní stav zabezpečovacího zařízení, resp. tím spíše by měl výpravčí sledovat jízdu dvou vlaků v kritickém místě.
Bod 4.1.1, na str. 34/35 je uvedeno zjištění mimo příčinnou souvislost se vznikem MU – nezajištění viditelnosti vjezdového návěstidla 2L Odbočky Černý Most, v rozporu s § 7 odst. 1 písm. a) vyhlášky č. 173/1995 Sb., tj. dobu viditelnosti je možno snížit až na 7 s v případech, jsou-li před takovýmto návěstidlem umístěna vzdálenostní upozorňovadla. Není zřejmé, zda vzdálenostní upozorňovadla vůbec byla před vjezdovým návěstidlem 2L Odbočky Černý Most umístěna – v ohledání místa MU (bod 3.1.3), ani nikde jinde v závěrečné zprávě, není tato zásadní skutečnost uvedena.
Bod 4.1.1, na str. 36 je uvedeno zjištění v příčinné souvislosti se vznikem MU – porušení § 35 odst. 1 písm. f) vyhlášky č. 173/1995 Sb., s citací celého ustanovení. Není zřejmé, čím nebyla splněna stanovená povinnost osoby řídící drážní vozidlo, aby z vedoucího drážního vozidla pozorovala trať … a jednala podle zjištěných skutečností, když trať evidentně strojvedoucí pozorovali a jednali při zpozorování protijedoucího vlaku rychločinným brzděním. Tvrzení není v závěrečné zprávě odůvodněno.
Bod 4.1.1, na str. 38 je uvedeno, že žádná z radiostanic nezajistila dálkové zastavení vlaku bez zásahu strojvedoucího. Tvrzení je zavádějící, když HDV nebyla vybavena příslušnou funkcionalitou.
Bod 4.1.1, na str. 38 je uvedeno zaměření šetření na úroveň pokrytí signálu GSM-R a je konstatováno, že poslední měření signálu GSM-R bylo provedeno 28. 2. 2022 a naměřená úroveň a kvalita signálu byla dostatečná. Není zřejmé, co znamená „dostatečná“, jaké hodnoty byly naměřené a jaké jsou vyžadované. Dále není zřejmé, proč nebyly vyžádány a zanalyzovány i předchozí výstupy z měření, zda bylo provedeno měření signálu po MU.
Bod 4.1.1, na str. 38 je uvedeno, že v rámci komisionální prohlídky bylo zjištěno, že hlasitost (reproduktoru i sluchátka) byla nastavena na maximální hodnotu. Není zřejmé, kdy se komisionální prohlídka konala, proč stav radiostanice FXM20 HDV 123.028-3 není součástí ohledání místa MU.
Bod 4.1.1, na str. 38 je uvedeno, že Drážní inspekce si je vědoma skutečnosti, že požadavek vyplývající pro systém GSM-R z ustanovení § 71 odst. 5 písm. a) vyhlášky č. 173/1995 Sb. není uveden v technických specifikacích pro interoperabilitu, resp. je jakožto požadavek pro přístup k infrastruktuře nad rámec TSI v rozporu s principem interoperability. Vzhledem k současnému stavu aplikace evropského vlakového zabezpečovače je však z hlediska bezpečnosti na místě, že § 71 odst. 5 písm. a) vyhlášky č. 173/1995 Sb. hovoří obecně o systému vlakového rádiového zařízení sloužícího k zajištění řízení drážní dopravy nebo pro přenos povelů, signálů, hlášení či datový přenos, což systém GSM-R nepochybně splňuje a vyhláška žádné výjimky nepřipouští. Trvání, nebo zrušení této povinnosti je v gesci Ministerstva dopravy, a to se všemi důsledky a odpovědností z toho plynoucí, na což ho Drážní inspekce opakovaně upozornila. Není zřejmé, co je tím myšleno – co chce DI sdělit, resp. jaký postoj zastává; jde-li o bezpečnost v souvislosti s MU, je „gesce Ministerstva dopravy“ irelevantní.
Bod 4.1.1, na str. 39 je uvedeno, že nevybavení hnacích drážních vozidel technickými prostředky pro realizaci samočinného zastavení na základě povelu traťové části vlakového rádiového zařízení GSM-R považuje DI v tomto případě za nedostatek mimo příčinnou souvislost se vznikem MU, a to s ohledem na čas vyslání, resp. přijetí G-STOP, který odpovídal době, kdy již strojvedoucí viděli protijedoucí vlak. Závěr „mimo příčinou souvislost“ není prokázán, resp. chybí rozbor vlivu absence technických prostředků na srážku vlaků. Navíc není objasněno, v jakém čase se strojvedoucí viděli. V rozborech dat z rychloměru nejsou uvedeny časy počátku provozního, resp. rychločinného brzdění. Chybí jednoznačná analýza (scénář), jak by se nehodový děj vyvíjel při vybavení HDV technickými prostředky pro realizaci samočinného zastavení (povel G-STOP byl vyslán 17 s před srážkou!).
Bod 4.1.1, na str. 39 je uvedeno, že nedostatkem mimo příčinnou souvislost se vznikem MU je odchylka v záznamu ujeté vzdálenosti a rychlosti mechanického registračního rychloměru HDV 123.028-3 vlaku Nex 60204. Není objasněn důvod (příčina) odchylky v záznamu registračního rychloměru.
Bod 4.2.1, na str. 41 je v souvislosti s neodesláním konfirmačního kódu 1612 u předchozí MU uvedeno, že dle vyjádření společnosti ČD-Telematika se jednalo o vnitřní systémovou chybu radiostanice digitální nadstavby RADOM FRB20. Dále jsou uvedena tvrzení provozovatele dráhy, že dlouhodobou chybou radiostanice je náhodné odhlášení čísla vlaku ze systému GSM-R CZ. Vyjádření výrobce radiostanice však v závěrečné zprávě chybí, resp. není zřejmé, zda byl výrobce požádán o vysvětlení, nebo proč nebyl požádán o vyjádření.
Bod 4.2.1, na str. 42 je uvedeno Rozhodnutí Komise ze dne 28. března 2006 o technické specifikaci pro interoperabilitu subsystému pro řízení a zabezpečení transevropského konvenčního železničního systému 2006/679/ES; na str. 45 je pak toto rozhodnutí uvedeno v souvislosti s jeho porušením výrobcem radiostanice a notifikovanou osobou mimo příčinnou souvislost se vznikem MU. Toto rozhodnutí však bylo zrušeno k 25. 1. 2012 Rozhodnutím Komise 2012/88/EU, které bylo nahrazeno Nařízením EU 2016/919 a to následně (již po vzniku MU) Prováděcím nařízením 2023/1695. Není zřejmé, jak s touto konkrétní MU souvisí již více než 10 let neplatné rozhodnutí Evropské komise, resp. ve zprávě chybí rozbor platnosti a závaznosti Rozhodnutí Komise 2006/679/ES, neboli zda to, co platilo do 25. 1. 2012, platilo v době vzniku MU a platí v současnosti. Není vypořádáno, že účinnost tohoto rozhodnutí Evropské komise byla až po certifikaci SW radiostanic FXM20, tj. že se rozhodnutí vztahovalo plně již na zařízení vyvinutá – ve schvalovacím procesu.
Bod 4.2.1, na str. 42 je zmíněn mandatorní požadavek v čl. 13.4.7 FRS (Specifikace funkčních požadavků na síť GSM-R) verze 7, že potvrzující zpráva musí být přijata na centrálním místě s 99% úspěšností do 5 minut od ukončení hovoru. Na str. 44 DI doporučuje DÚ zajistit, aby všechny vozidlové radiostanice používané na dráze železniční, kategorie celostátní a regionální, odesílaly konfirmační kód 1612, a bylo tak možné efektivně a prokazatelně provádět ověření úspěšnosti nouzových volání v síti GSM-R v rámci kontrolní činnosti, což nepochybně vede ke zvýšení bezpečnosti a předcházení vzniku MU, popř. alespoň ke snižování jejich následků. A na str. 46 je čl. 13.4.7 FRS verze 7 uveden v souvislosti s jeho porušením výrobcem radiostanice a notifikovanou osobou mimo příčinnou souvislost se vznikem MU. Není zřejmé, jaký vliv má na vznik MU potvrzující zpráva do 5 minut od ukončení hovoru. Chybí vysvětlení, jaký je účel konfirmačního kódu 1612 – jak konkrétně ovlivnil danou MU, její vznik nebo následky.
Bod 4.2.1, na str. 44 je uvedeno, že výrobce radiostanice FXM20 náhradu původního software (firmware) novou verzí poskytuje pouze za úhradu. Není zřejmé, z čeho uvedené konstatování vyplývá, když v závěrečné zprávě není jakékoliv vyjádření výrobce uvedeno (viz výše k bodu 3.1.9).
Bod 4.3.1, na str. 48 je v souvislosti s problematikou vlivu více osob na stanovišti HDV na bezpečnost uvedeno, že ze statistiky obdobných MU evidovaných Drážní inspekcí nebylo možné relevantně konstatovat …, zda více osob na stanovišti snižuje, či naopak zvyšuje četnost MU, např. z důvodu nevěnování se plně pozorování trati a řešení věcí nesouvisejících přímo s vedením vlaku a řízením HDV. Není zřejmé, s jakou konkrétní statistikou je ve zprávě argumentováno (za jaké období, kolik případů apod.). Není zřejmé, proč není ve zprávě uvedena analýza pravidel pobytu více osob na stanovišti strojvedoucího.
Bod 4.3.1, na str. 48 je v souvislosti s problematikou vlivu předchozí komunikace na jednání strojvedoucího vlaku Nex 60204 uvedeno, že výpravčí žst. Praha-Horní Počernice strojvedoucího informoval o dopravní situaci v Odbočce Černý Most, ale nikoliv již v Odbočce Skály s tím, že ho informovat nemohl a ani nemusel, neboť to nebyla jím řízená oblast. Není zřejmé, zda strojvedoucí věděl, že Odbočka Skály není oblastí řízenou výpravčím žst. Praha-Horní Počernice. Není objasněno, zda strojvedoucí nemohl legitimně očekávat, že bude informován o dopravní situaci (případném křižování) i na Odbočce Skály, když byl informován o Odbočce Černý Most. Není zřejmé, proč by neměla být komunikace mezi výpravčím (dispečerem) a strojvedoucím standardem alespoň v místech staveb.
Bod 4.3.1, na str. 50 je v souvislosti s problematikou vlivu školení v oblasti radioprovozu uvedeno, že v návodu k obsluze vozidlové radiostanice VO79 (HDV 742.204-1 vlaku Mn 85012) byly pro školené strojvedoucí uvedeny nepravdivé informace o schopnosti přijmout povel G-STOP, včetně schopnosti následného samočinného zastavení vozidla bez zásahu strojvedoucího. Není zřejmé, zda radiostanice VO79 obecně nepřijímá povel G-STOP, nebo se jedná jen o tuto konkrétní na zúčastněném HDV. Dále se ve zprávě uvádí, že většina HDV dopravce ČD Cargo v současnosti není vybavena technickými prostředky pro realizaci samočinného zastavení na základě povelu traťové části vlakového rádiového zařízení GSM-R CZ. Není zřejmé, co znamená v daném případě „většina“, chybí alespoň procentuální vyjádření.
Bod 4.3.1, na str. 50/51 je zmíněna MU ze dne 26. 12. 2021 u Dolních Beřkovic, kdy u vlaku Pn 54787 došlo k jízdě přes otevřený přejezd P2407, přičemž je uvedeno, že v čase 2:27:26 h se vlak Pn 54787 nacházel 1 988 m před přejezdem a jel rychlostí 97 km.h-1 (tj. na přejezdu byl v čase 2:28:40 h), a dále že v čase 2:27:10 h byl záznamovým zařízením registrován hovor výpravčího žst. Dolní Beřkovice se strojvedoucím vlaku Pn 54787, k navázání spojení došlo po vyzvánění délky 7 s a z hovoru bylo zřejmé, že se vlak již nacházel na přejezdu. Není zřejmá časová posloupnost a popisovaných děj. Dále se k této MU uvádí, že dle strojvedoucího vlaku Nex 54939 radiostanice fungovala normálně, během jízdy vlaku byl výpravčím vyslán povel G-STOP, na radiostanici se rozsvítilo tlačítko nouze a na cca 5 s se ozval akustický signál, nic jiného se na displeji radiostanice neobjevilo, a proto pokračoval v další jízdě. Není zřejmé, jaká konkrétní radiostanice byla na HDV vlaku Nex 54939, resp. jak uvedené souvisí s návodem pro radiostanici VO79.
Bod 4.3.1, na str. 52 je konstatováno porušení právních a vnitřních předpisů mimo příčinnou souvislost se vznikem MU – § 35 odst. 1 písm. a) zákona č. 266/1994 Sb. a str. 10 Návodu k obsluze VO79. Není zřejmé, čím konkrétně bylo údajně porušeno ustanovení § 35 odst. 1 písm. a) zákona č. 266/1994 Sb. (Dopravce je povinen provozovat drážní dopravu podle pravidel provozování drážní dopravy, platné licence a smlouvy uzavřené s provozovatelem dráhy o provozování drážní dopravy na dráze, …), resp. jaká je souvislost ustanovení zákona č. 266/1994 Sb. a Návodu k obsluze VO79 a jak souvisí se vznikem MU nebo jejími následky.
Bod 4.3.2, na str. 52 je v souvislosti s pracovními faktory uvedeno, že strojvedoucí a strojvedoucí v přípravě vlaku Nex 60204 nastoupili na směnu v 1:16 h, ve 4:27 h zastavili v žst. Praha-Horní Počernice, odkud odjeli v 9:43 h. Přestávku, resp. PDOJ (přiměřenou dobu na oddech a jídlo), trávili na HDV během stání v žst. Čelákovice a Praha-Horní Počernice. Toto čerpání PDOJ bylo možné a DI v něm neshledala nedostatky. Není zřejmé, zda strojvedoucím bylo na počátku „přestávky“ sděleno, že její délka bude více než 5 hodin, tj. mohli ji skutečně trávit na oddech nebo jídlo, nebo zda museli být připraveni na HDV kdykoliv pokračovat v jízdě. Skutečně považuje DI stanoviště HDV za vhodné místo pro oddech a jídlo? Pracovní faktory jsou v závěrečné zprávě vypořádány formálně a nejednoznačně.
Bod 4.3.3, na str. 53 je v souvislosti s kontrolní činností zaměstnavatele uvedeno, že byla zjištěna „běžná provozní závada“ – nesprávné vedení, chybějící nebo neúplné zápisy v povinné dokumentaci (např. Kniha předávky, Kniha VZ, Provozní záznam). Není zřejmé, jaké konkrétní závady byly zjištěny.
Bod 4.4.1, na str. 54 jsou jako příslušné podmínky regulačního rámce označeny „nařízení Evropské unie“. Není zřejmé, o jaká konkrétní nařízení EU se jedná.
Bod 4.4.2, na str. 54 je konstatováno, že v postupech, metodách, obsahu a výsledků činností posuzování rizik a sledování, souvisejícím s okolnostmi vzniku předmětné MU, nebyly zjištěny nedostatky. Není však zřejmé, jak byla vyhodnocena rizika provizorního stavu na Odbočce Skály. Daný bod je v závěrečné zprávě vypořádán formálně a nejednoznačně.
Bod 4.4.3, na str. 54 je konstatováno, že v systému bezpečnosti provozovatele dráhy a v systému zajišťování bezpečnosti drážní dopravy dopravce, souvisejícím s okolnostmi vzniku předmětné MU, nebyly zjištěny nedostatky. Není však zřejmé, jaký je závěr např. k článku 272 předpisu SŽDC D1 (viz výše) nebo k výcviku strojvedoucího v přípravě vlaku Nex 60204. Daný bod je v závěrečné zprávě vypořádán formálně a nejednoznačně.
Bod 4.4.5, na str. 54 je konstatováno, že s ohledem na proměnlivé stavební uspořádání dotčené infrastruktury v době rekonstrukce nebyl dohled bezpečnostního orgánu předmětem šetření. Právě vzhledem k intenzivní stavební činnosti a provizornímu provozu je dohled, resp. zvýšená kontrolní činnost pro bezpečnost zásadní! Šetření dané MU Drážní inspekcí není dostačující.
Bod 5.1, na str. 57 závěry o nezjištění přispívajícího faktoru a systémové příčině vzhledem k výše uvedeným otázkám nemusí odpovídat skutečnosti.
Bod 5.3, na str. 59 doplňují zjištění vzhledem k výše uvedenému nemusí odpovídat skutečnosti; navíc u výrobce radiostanice RADOM a notifikované osoby Výzkumný Ústav Železniční, a.s., není zřejmé, jaké TSI údajně byly nesplněny; objasněno nebylo, zda bránilo něco dopravci upravit software a firmware.
Bod 6, na str. 60 je bezpečnostní doporučení, podle kterého se má zajistit, aby všechny vozidlové radiostanice používané na dráze železniční, kategorie celostátní a regionální, odesílaly konfirmační kód 1612. Není zřejmé, jak odesílání konfirmačního kódu 1612 zabrání vzniku MU, příp. zvýší bezpečnost. Jiná zjištění k zabránění vzniku MU nebo zvýšení bezpečnosti do bezpečnostního doporučení nejsou promítnuta. Bod 4, obsahující analýzu, zmiňuje funkcionalitu VNPN, která by mohla uspíšit reakci výpravčího o několik sekund, že obě HDV nebyla vybavena technickými prostředky pro realizaci samočinného zastavení na základě povelu traťové části vlakového rádiového zařízení GSM-R a že u radiostanice HDV vlaku Nex 60204 nebylo přijetí povelu G-STOP prokázáno … a nebyla vyloučena možnost přeslechnutí hlášky „Pozor, pozor. Všechny vlaky na příjmu STOP, STOP“ strojvedoucími (str. 34). Chybí tak bezpečnostní doporučení zaměřit se, nebo alespoň upozornit dopravce, na vybavení HDV technickými prostředky pro samočinné zastavení HDV při použití G-STOP. Chybí bezpečnostní doporučení k vyřešení slyšitelnosti volání. Chybí bezpečnostní doporučení k eliminaci rizik při stavbách (komunikace výpravčí – strojvedoucí; povinnost instalace VNPN, jehož náklady jsou zanedbatelné a zařízení lze po ukončení stavby použít jinde). Bezpečnostní doporučení nejsou úplná – neodpovídají zjištěným skutečnostem.
Závěrečná zpráva vyvolává řadu otázek k ohledání místa mimořádné události, shromažďování pokladů, způsobu šetření, analýze zjištění nebo formulaci závěrů. Zejména neprovedení podání vysvětlení zúčastněných zaměstnanců pro DI nesvědčí o naplnění základních principů nezávislého šetření. Neuvedení vyjádření výrobců radiostanic nebo notifikované osoby vzbuzuje pochybnosti o objektivnosti šetření. Aplikace právních předpisů v závěrečné zprávě zpochybňuje erudici šetření. Zjištění, resp. v závěrečné zprávě uvedené skutečnosti se nepromítají plně do závěrů a bezpečnostního doporučení.
Analytický tým SOSaD v nejbližší době předloží ministru dopravy a vládě České republiky analýzu činnosti Drážní inspekce.
Jindřich Berounský, vedoucí analytického týmu SOSaD
